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Le Modéle biennois

Un modèle pour le développement et l’évaluation de mesures en ergothérapie

Le modèle biennois a été développé à l’école d’ergothérapie de Bienne par une équipe d‘auteurs (U. Mosthaf, M. -Th. Nieuwesteeg et al.). Il s’agit d’un instrument de travail destiné à recenser plus facilement les multiples problématiques et mesures en ergothérapie, à les mettre en pratique et à évaluer le travail thérapeutique. Ce modèle a fait ses preuves depuis le début des années nonante dans la formation de base des ergothérapeutes. Il sert de base aux fondements théoriques de l’ergothérapie et au développement de mesures d’assurance qualité.

L’action en ergothérapie – le concept de la capacité d’agir
Les théories de l’action, qui postulent une compréhension et une représentation de l’action humaine dans ses dimensions physiques et psychiques, ont incité l’Ecole d’ergothérapie de Bienne à se référer à des modèles de théorie de l’action en tant que modèles de pensée pour un fondement théorique du travail en ergothérapie.
Les théories de l’action cherchent à recenser, analyser et représenter le comportement externe visible ainsi que les processus intérieurs cognitifs et en partie aussi émotionnels correspondants tels que les processus de perception, de pensée et d’expérience vécue. Alors que des chercheurs comme Lewin (1969), Leontjew (1982) et Hacker (1986) ont surtout étudié les rapports existant entre les cognitions et les actions, des théoriciens tels que Volpert (1983) tentent, depuis peu, d’inclure dans les modèles également des processus émotionnels. Von Cranach et al. (1980) essaie d’intégrer les processus sociaux et les interactions dans les théories de l’action.
Jusqu’à aujourd’hui, la plupart des modèles d’ergothérapie ont été développés dans l’espace linguistique anglosaxon (Kielhofner 1995, modèle canadien CMOP 1997, modèle australien OPM Australia 1998). Dans les traductions en allemand de la notion d‘ « occupation » utilisée dans ces modèles, on se heurte à la difficulté de traduire cette notion conformément à son sens. En Allemagne, celle-ci est souvent traduite par « Betätigung » (activité). Dans le modèle biennois, en se basant sur les théories de l’action, on parle de la capacité d’agir de l’être humain, de l’action et des actions.

Dans les théories de l’action, on définit les activités comme des actions qui permettent à l’homme d’agir de manière ciblée et consciente sur son environnement. La capacité d’agir d’un être humain est déterminée par les possibilités personnelles et par les circonstances environnementales concrètes.

Différents facteurs caractérisent l’action de l’homme
(Hacker 1986/1995, Volpert 1983, Schüpbach 1995):

  • Les actions* sont dirigées vers un but et sont conscientes
    L’action suppose qu’un état final possible peut être développé dans l’imagination. Les buts des actions se rapportent à la réalité si elles prennent en compte les propres possibilités et les conditions d’environnement concrètes déterminantes. Dans les actions, on peut distinguer une différenciation de la prise de conscience, à partir d’une action globalement planifiée et contrôlée jusqu’à des actions de routine ou d’habitude se déroulant automatiquement.
  • Les actions sont motivées
    Les motifs des actions peuvent résider dans des significations personnelles, sociales et objectives. Le sens subjectif tout comme le sens culturel attribué à tout motif d’action est d’une importance primordiale.
  • Les actions sont structurées
    Les actions comprennent un développement avec un plan d’action, un déroulement et une fin. Les actions sont dirigées vers un but conscient et régulées. Les résultats des actions sont évaluées. Beaucoup de déroulements peuvent être interrompus, repris ou éventuellement abandonnés.
  • Les actions sont autodéterminées, co-déterminées ou déterminées par autrui
    L’action est autodéterminées, co-déterminée ou déterminée par autrui. La co-détermination comprend des combinaisons graduelles entre l’autodétermination et la détermination par autrui. Les actions déterminées par autrui peuvent être des missions, des instructions ou des mandats.
  • Les actions façonnent la personne et l‘environnement
    Par leur action, les hommes façonnent leur environnement. Mais les actions influencent l’homme qui agit : l’action façonne la personne qui agit. Dans les différents domaines de la vie, les êtres humains disposent d’une offre étendue de possibilités d’action, mais aussi d’attentes d’actions. (voir pt. 6, Domaines de la vie)

*Par actions, nous désignons le fait d’agir concrètement dans les différents domaines de la vie.

La capacité d’agir d’un être humain se développe et se modifie au cours de la vie.
Au cours de la socialisation et de l’individuation, les modèles d’action les plus simples du petit enfant se différencient et se groupent pour former des unités plus complexes. Les structures, les formes, la portée et les effets des actions se modifient dans la vie de chaque individu. Les actions se différencient progressivement et, par la répétition, deviennent plus fluides et plus variées. Chez les personnes âgées, on observe que les actions peuvent également se réduire, « se limiter à l’essentiel » et se dégrader. L’action s’apprend avant tout en agissant dans des situations réelles ou à tout le moins par des essais d’action dans des situations d’apprentissage proches de la réalité. Les structures psychiques qui permettent l’action se créent avant tout chez l’enfant en raison de l’action elle-même et de son intériorisation qui permet l’action en pensée (Piaget 1971). L’apprentissage par modèle (Bandura 1973) peut soutenir ce processus d’apprentissage.

La maladie et le handicap, mais aussi le surmenage et le manque de sollicitations, qui sont conditionnés par le contexte, rendent plus difficile/entravent la capacité d’agir de l’être humain
La capacité d’agir de l’être humain peut être entravée graduellement et de manière variable par des maladies et/ou des handicaps. Mais les exigences excessives ou insuffisantes posées par le contexte, de même que les attentes à ce sujet, peuvent également freiner la capacité d’agir des individus.
La diminution de la capacité d’agir au sens de l’inaction peut entraîner des modifications physiques et psychiques, la perte ou la réduction de capacités, la disparition d’habitudes et de structures temporelles.

La capacité d’agir en tant qu’objectif global en ergothérapie
Occupational therapy is a profession concerned with promoting health and well being through occupation. The primary goal of occupational therapy is to enable people to participate in the activities of everyday life. Occupational therapists achieve this outcomes by enabling people to do things that will enhance their ability to participate or by modifying the environment to better support participation. (World Federation of Occupational Therapists – Definition 2004).

L’ergothérapie a pour objectif d’encourager, de maintenir et/ou de rétablir la capacité d’agir de l’être humain.
L’ergothérapie part du principe que la capacité de l’être humain à réaliser des actes/activités significatifs a des
conséquences positives sur sa santé. (Profil professionnel de l’ergothérapie 2005 – ASSET – EVS)

L’action en tant que moyen thérapeutique
L’ergothérapie utilise les activités en tant que moyens thérapeutiques. Le concept de base de l’ergothérapie part du principe que l’activité constitue un besoin fondamental de l’être humain et que la préparation et la réalisation d’actions choisies et adaptées, la réflexion sur ces actions et l’évaluation de leurs résultats peuvent avoir des effets thérapeutiques. En ergothérapie, le/la thérapeute soutient le développement de possibilités permettant au patient de maîtriser les gestes de la vie quotidienne. En outre, le/la thérapeute essaie, au besoin, d’adapter le contexte aux possibilités concrètes du patient.

Conditions de l’action

La capacité d’agir d’un être humain est déterminée par les conditions personnelles de l’action et les conditions liées aux différents domaines de la vie.

Par conditions personnelles de l’action, nous entendons les possibilités et difficultés individuelles d’agir d’un être humain. Par conditions liées aux différents domaines de la vie, nous entendons les exigences dictées par la situation ainsi que les possibilités sous forme d’offres d’actions émanant du contexte. Dans tous les domaines du modèle biennois, on décrit toujours les possibilités et difficultés d’un être humain. Nous partons du principe que malgré la maladie, le handicap ou l’âge, les être humains possèdent toujours encore des possibilités d’action, qu’il s’agit de considérer comme des ouvertures possibles.

Dans le graphique du modèle biennois, les conditions d’action personnelles et celles liées aux différents domaines de la vie sont représentées de telle manière qu’elles se recoupent. Nous rangeons les formes de base de comportement dans cette interface (fig. 02).

Formes de base du comportement

Les formes du base du comportement (Fig.03) sont des modes de comportement visibles, c.-à-d. observables par soi-même ou par autrui, et qui sont déterminés aussi bien par le contexte que par l’individu. Ils sont donc influencés à la fois par les exigences et possibilités des situations rencontrées dans les différents domaines de la vie et par les possibilités et difficultés personnelles propres à chaque individu. Pour nous, les domaines « posture/mobilité », « manipulation d’objets » ainsi que « intégration sociale » font partie des formes de base de comportement.

Tous les domaines se comprennent comme des interactions entre l’individu et le contexte : « posture/mobilité » en tant qu’interaction de l’individu avec l’espace et la gravité, « manipulation d’objets » en tant qu’interaction de l’individu avec l’environnement matériel et enfin « interaction sociale » comme interaction de l’individu avec le contexte social. Les actions comportent toujours des composantes de «posture/mobilité», de «manipulation d’objets» et d’«interaction sociale».

Posture/mobilité:
Par posture, nous entendons la position du corps humain dans l’espace matériel, qui dépend de la gravité et de la capacité de modifier et d’adapter sa position. La mobilité permet au corps de se déplacer dans l’espace.

Manipulation d’objets:
L’action est dirigée sur des objets (Leontjew 1982). Mais l’action peut signifier la manipulation d’objets ; elle comprend cependant aussi la fabrication d’objets. Les objets sont des produits culturels de sociétés, et c’est bien ce qui leur confère leur signification et leur valeur. L’individu ne peut prendre part aux objets et agir en rapport avec eux que s’il apprend à connaître les possibilités d’action qu’une culture a prévues pour un objet. Tout au long de son existence, l’enfant apprend, à travers l’action, l’usage des objets tel qu’il est prévu culturellement (Oerter 1993). Le rapport avec l’objet se manifeste également dans l’ « action intérieure » – l’action dans l’imagination en tant qu’action en pensée (Piaget 1975).
L’ergothérapie vise précisément à soutenir et rendre possible la capacité d’agir du patient sous ces aspects.

Interaction sociale:
Les possibilités et difficultés propre à l’individu sont entre autres déterminées par les capacités sociales d’une personne (p.ex. empathie, capacité de communiquer et de coopérer, connaissance de valeurs sociales valables et obligatoires, normes et règles ainsi que leur prise en compte adaptée dans l’action), par les qualités sociales (p.ex. salutations, prises de contact), de même que par des comportements et attitudes sociales (p.ex. disposition à communiquer et à coopérer, offres et acceptation de soutien social).

Fonctions de base

Les fonctions de base (fig. 04) sont pour nous des concepts de base. Il s’agit d’un relevé et d’un classement de fonctions individuelles, qui sont mises en réseau, dans un rapport étroit de corrélation. Prises isolément, ces fonctions ne sont en réalité pas concevables. Pour nous, ce qui peut avant tout être observé, c’est le comportement concret d’un être humain dans une situation déterminée : sa posture/mobilité, sa manipulation des objets et ses interactions sociales. Mais à partir des formes de base de comportement, on peut tirer des conclusions sur les fonctions de base dans le domaine sensori-moteur, perceptif-cognitif et émotionnel. Il existe une corrélation étroite entre les formes de base de comportement et les fonctions de base. Il n’est pas possible de concevoir et d’influencer un élément sans l’autre.

Fonctions de base sensori-motrices:
Par fonctions de base sensorielles, nous entendons l’enregistrement de données par les récepteurs des organes des sens. L’analyse sensorielle comprend les sens olfactif, gustatif, optique, acoustique et tactile ainsi que le sens proprioceptif et le sens vestibulaire (cf. ICF 2005). Quelques approches théoriques (cf. Gibson 1973) font observer que les organes des sens recherchent également des données de manière autonome.

Par fonctions de base motrices, on entend les mouvements exécutés par le corps, avec ses composantes mobiles et statiques. Les mouvements servent au déplacement du corps ou d’une partie du corps dans l’espace.
Sont des domaines importants de la motricité : la motricité statique et la motricité dynamique – rudimentaire et fine – ainsi que la coordination des mouvements.

Fonctions de base perceptives/cognitives
Par fonctions de base perceptives, nous entendons le choix d’informations que fournissent les données enregistrées par les récepteurs des organes des sens. La perception est un processus actif, par lequel une figure, une forme ou une structure est créée et construite. Cette action se déroule de manière extraordinairement rapide.
Parmi la grande quantité de données qui affluent dans l’organisme, celles qui ont un rapport avec le but de l’action doivent être repostures. Ce qui détermine le choix de ces signaux n’est pas tant leur intensité physique qu’un choix actif de l’organisme, qui, sur la base de ses expériences, « cherche » des modèles précis de signaux et essaie de se faire une image de son environnement par comparaison avec des situations antérieures.
Nous recevons des signaux à partir d’actions et d’opérations. Des indices caractérisent les objets. Lors de la perception, nous recherchons des indices et des signaux qui nous permettent de définir des objets et des situations.
La perception comprend les domaines de la perception olfactive, gustative, visuelle et auditive ainsi que les domaines de la perception tactile, proprioceptive et vestibulaire.

Par fonctions de base cognitives, nous entendons les formes de traitement de l’information. La cognition, en tant que notion globale, se rapporte à l’art et à la manière dont les êtres humains comprennent les événements vécus, dont ils enregistrent les expériences personnelles et s’en souviennent. La cognition désigne les processus de la pensée ainsi que la structuration et restructuration interne active de situations, problèmes et notions, tels qu’un individu les gère (identifications, analyses, synthèses, évaluations, entre autres).
Les cognitions liées à l’action comprennent les domaines importants suivants: la compréhension des objets, l’analyse de situations et la régulation d’actions liées à un but ainsi que la mémoire (immédiate et à long terme) et la concentration/attention.

Formes de base émotionnelles:
Les fonctions de base émotionnelles sont des fonctions qui sont liées au vécu des sentiments et aux réactions qui s’ensuivent. Les émotions peuvent se différencier en fonction de leur intensité, leur qualité et leur déroulement dans le temps. Par affects, nous comprenons une expression des sentiments intensive, immédiate et généralement de plus courte durée, ainsi que les réactions émotionnelles qui s’ensuivent. Nous appelons humeur un état durable, chargé d’émotions.
Sont des émotions importantes liées à l’action : la participation émotionnelle à la planification, la réalisation et l’évaluation de l’action, la motivation et la tolérance à la frustration.

Conditions physiques et psychiques

Conditions physiques et psychiques
Par conditions physiques et psychiques, (fig. 05), on décrit des facteurs se rapportant à des personnes, qui, en tant que données, influencent ou déterminent les conditions personnelles de l’action d’un être humain dans les fonctions de base et dans les formes de base du comportement.
Font partie de ces facteurs : l’âge, le sexe, la taille, les rapports de longueur du corps, le poids, la constitution et les dispositions psychiques.

Les possibilités et difficultés dans les fonctions de base ainsi que les conditions physiques et psychiques influencent de manière déterminante les performances d’un être humain dans les formes de base du comportement. La capacité d’agir d’un être humain n’est cependant pas uniquement déterminée par les conditions personnelles, mais également par les conditions liées aux différents domaines de la vie ; c’est-à-dire par les possibilités et exigences qui se présentent dans les différents domaines de la vie d’un être humain ainsi que par les conditions matérielles, sociales et culturelles.

Les domaines de la vie

Les êtres humains agissent de manière diverse dans différents domaines de la vie. Dans notre milieu culturel, on distingue trois domaines de la vie : le domaine « des activités de la vie quotidienne » (indépendance personnelle au domicile, communauté de vie et vie publique), le domaine « travail/profession – école/formation » de même que le domaine « loisirs/jeu » (fig.06). Les différents domaines de la vie sont fortement marqués par le contexte social et culturel. Dans tous les domaines de la vie, une personne découvre une offre de formes d’action déterminées. Les formes d’action sont des séquences d’action orientées vers un but et liées à des règles, qui permettent ou exigent des modes de comportement déterminés, culturellement souhaités ou exigés (Kielhofner 1995).

Les formes d’action offrent à une personne des possibilités de maîtriser et de façonner l’environnement. Les formes d’action sont reprises par une personne et généralement exercées dans le cadre d’une marge qu’autorise la culture. Mais les attentes du contexte social envers une personne, qui font que celle-ci doit accomplir certaines formes d’action dans certaines situations et d’une certaine manière peut exercer une grand pression sur un être humain. Les limites entre activités de la vie quotidienne et activités de travail et de loisirs ne sont pas fixes et peuvent être vécues de manière subjective par chaque individu.

Les activités de la vie quotidienne (ADL)
Le domaine des activités de la vie quotidienne décrit des formes d’action qui servent à l’auto-approvisionnement et/ou à l’approvisionnement de tiers. Il comprend des formes d’action quotidiennes, avant tout dans le contexte domestique, mais aussi en public. Les êtres humains ont en général la possibilité de choisir quand, où, dans quelle quantité et à quelle fréquence ils accomplissent des activités de la vie quotidienne. Les formes d’action de la vie quotidienne se développent au cours de la vie ; elles vont des actions partielles simples à des formes d’action différenciées et complexes. Les activités de la vie quotidienne peuvent également présenter un caractère de travail, selon leur signification sociétale et culturelle.

Travail/profession – école/formation
Travail/profession sont caractérisés par l’exercice de formes d’action professionnelles déterminées, qui définissent généralement le travail ou le métier. L’exercice de telles formes d’action créée normalement la base matérielle nécessaire à l’entretien d’une personne ou des parents dont cette personne est responsable. Dans de nombreux travaux/métiers, les êtres humains ne peuvent déterminer eux-mêmes que de manière très restrictive les formes d’action qu’elles choisissent. Le fait de disposer de marges de manœuvre au travail/dans la profession peut augmenter fortement la motivation et la satisfaction au travail des employé-es (Schüpbach 1995).

Ecole et formation peuvent également être classées dans ce domaine. L’école aide l’enfant, entre autres, à développer certaines formes d’action spécifiques à la culture. Dans les formations, les étudiants acquièrent la capacité d’agir pour une fourchette déterminée de formes d’action, qu’ils vont ensuite accomplir.

Loisirs/jeu
En général, on attribue au domaine des loisirs les formes d‘action qui ne peuvent être attribuées aux domaines « activités de la vie quotidienne » et « travail ». Les loisirs servent souvent de récupération par rapport aux expériences et exigences des deux autres domaines de la vie. Pour organiser leur « temps libre », les êtres humains disposent généralement de plus grandes possibilités que dans les deux autres domaines de la vie.

Chez l’adulte, le jeu peut constituer une forme d’aménagement des loisirs. Les limites entre loisirs/jeu et travail peuvent être vécues couramment de manière subjective par chaque individu. Dans le développement de l’enfant, le jeu peut cependant aussi déjà revêtir un certain caractère de travail : dans le « travail ludique », l’enfant acquiert beaucoup de capacités et de qualités, qui forment la base de processus d’apprentissage ultérieurs dans tous les domaines de la vie.
Conditions matérielles, sociales et culturelles

Les conditions matérielles, sociales et culturelles (fig.07) sont reliées entre elles de manière complexe : elles se conditionnent et s’influencent mutuellement. Les conditions matérielles, sociales, mais aussi culturelles, influencent la capacité d’agir d’un être humain dans les différents domaines de son existence.

Les conditions matérielles
Par conditions matérielles, on entend des conditions spatiales et temporelles, des objets et des matières ainsi que des conditions financières.
Les facteurs importants qui influencent l’action sont les suivants: les conditions de lumière, les bruits/émissions sonores, l’aération, la résistance du matériel, la température, la qualité de l’outil utilisé, la nature et la stabilité de la surface de travail ainsi que le potentiel de dangers.

Les conditions sociales
Les conditions sociales sont p.ex. les normes sociales, les exigences et les attentes d’autrui, les offres de soutien social. Elles peuvent être représentées concrètement par des personnes ou en tant que normes et attentes communément valables. Les conditions sociales sont influencées par les conditions culturelles.

Les conditions culturelles
Par conditions culturelles, nous entendons l’ensemble des habitudes, des attitudes et dispositions qui se rapportent à la famille, à l’organisation de l’Etat, à l’économie, au travail, à l’éthique, au droit, à la pensée, à l’art, à la religion, etc. Les conditions culturelles sont liées à la vie des collectivités publiques dans lesquelles elles sont utilisées/exercées.


Le modèle biennois fournit une structure différenciée pour représenter l’action humaine, comprise comme interaction entre l’individu et l’environnement

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